فریبا خان‌احمدی
گزارش نویس
موضوع تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی همواره به عنوان یکی از چالش‌های اساسی نظام سلامت کشور به حساب می‌آید، به گونه‌ای که سالانه در ماه‌های پایانی سال، همچنان شاهد فراز و نشیب‌های فراوانی حول این مقوله هستیم که همگی حکایت از گلایه جامعه پزشکی از تعرفه‌های غیر‌واقعی و افزایش تقاضای القایی و در نهایت کاهش کیفیت ارائه خدمات پزشکی دارد. از سوی دیگر مخالفان افزایش تعرفه های پزشکی معتقدند ملاک برای نرخ گذاری میانگین تورم بانک مرکزی است و همانطور که مبلغ 3 تا 4 میلیون تومان کفاف زندگی کارمندان و کارگران را نمی دهد، با همین نگاه نمی توان قشر خاصی را از لحاظ درآمد جدا کرد، چرا که محدودیت منابع اجازه نمی دهد تعرفه های واقعی در 2 جزء حرفه ای و فنی برسیم. با این حال روزنامه ایران قصد دارد در سلسله گزارش هایی ابعاد مختلف تعرفه گذاری خدمات سلامت را از زوایای دید مخالفان و موافقان آن بررسی کند. در این گفت وگو سید مؤید علویان، رئیس سازمان نظام پزشکی تهران، تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی در بخش خصوصی، نبود برنامه‌های مدون و منظم برای اجرای طرح پزشک خانواده، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت و شفاف نبودن متولیان سلامت با مردم درباره تمام مشکلات و چالش‌های پیش رو را از مهم‌ترین ضعف‌های نظام سلامت می‌داند. در ادامه این گفت‌و‌گو را می‌خوانید:
این روزها صحبت از تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی و منطبق نبودن «جزء فنی» تعرفه‌ها با نرخ تورم و افزایش هزینه‌ها است، از طرفی موضوع پرداخت از جیب مردم مطرح است که نباید بیماران متحمل هزینه‌های بالای درمانی شوند. شما چه ارزیابی از تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی و پرداختی از جیب مردم دارید؟
ابتدا مبانی فکری مربوط به این موضوع را مطرح می‌کنم. ما یک حکومت و دولت داریم. وظایف دولت چیست؟ سلامت موضوع مهمی است. کرونا نشان داد سلامت باید اولویت اول همه دولت‌ها باشد. اگر سلامت نباشد اقتصاد، امنیت، اجتماع و آموزش آسیب می‌بیند. اصل دوم این است که دولت باید خدمات با کیفیت درمانی برای مردم فراهم کند. آیا وظیفه حاکمیت است که بین امکان پرداخت توسط مردم و تأمین هزینه‌های تمام شده تعادل ایجاد کند؟ بر اساس کار کارشناسی هزینه تمام شده خدمات را در بیاوریم. وظیفه سوم دولت این است در مقوله هزینه‌های مردم از گروه‌های آسیب‌پذیر حمایت کند. مردم نباید فرش خانه‌شان را برای دریافت خدمات بفروشند. در حوزه خدمات، هزینه‌های تمام شده در این چند سال اخیر به دلیل تورم و تغییرنرخ ارز، افزایش پیدا کرده است که مساوی  است با تحمیل فشار به مردم. تعرفه موضوعی تخصصی است و بر‌اساس هزینه‌های تمام شده، خدمات باید احصا شود و میزان حمایت دولت بر‌اساس قانون و چهارچوب پیش برود. تاکنون تعرفه‌ها بر اساس قیمت واقعی صورت نگرفته است. ما باید بین تعرفه و دستمزد تفاوت قائل شویم. بسیاری تصور می‌کنند دستمزدشان باید افزایش پیدا کند، درحالی که تعرفه شامل بخش فنی و حرفه‌ای است. در بخش فنی موضوع باید هزینه‌های جانبی در نظر گرفته شود. ما فکر می‌کنیم در حوزه دستمزد در بخش دولتی مطابق با این افزایش دستمزد باید تعرفه را در نظر بگیریم و در بخش خصوصی دستمزد کارگری را باید لحاظ کنیم. با توجه به اینکه قیمت تجهیزات افزایش سرسام‌آور پیدا کرده، حرف ما این است که تعرفه را متناسب با این افزایش هزینه‌ها ببینیم. در حالی که افزایش تعرفه‌ها به معنای افزایش دستمزد پزشک نیست؛ بلکه افزایش مربوط به بخش فنی است نه بخش حرفه‌ای. این روزها بیان حرف‌های غیرکارشناسی مردم را در مقابل پزشکان قرار می‌دهد. افزایش تعرفه‌ها به معنای افزایش دستمزد پزشک نیست و از طرفی جزء حرفه‌ای تعرفه‌ها فاصله زیاد با قیمت واقعی خدمات دارد.
یکی از انتقادات شما که در برنامه تلویزیونی مطرح کردید نسبت به تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی در بخش خصوصی بود. شما معتقدید چون دولت توان خرید خدمت از سازمان‌های بیمه‌گر را ندارد، بنابراین نباید در قیمت‌گذاری خدمات هم دخالت کند؟
ما یک خریدار خدمت و ارائه‌دهنده خدمت داریم. همان‌طور که اصناف تعرفه‌ها را خودشان تعیین می‌کنند، برای تعیین تعرفه خدمات، بخش خصوصی نیز باید الزاماتی وجود داشته باشد. اگر قرار است دولت از بخش خصوصی خدمات بگیرد، آن‌وقت می‌تواند سر پول و قیمت‌گذاری چانه بزند تا بخش خصوصی تخفیف دهد و این منطقی است اما وقتی حاکمیت از بخش خصوصی خرید خدمت نمی‌کند، چه دلیلی دارد تعرفه‌گذاری بخش خصوصی توسط دولت انجام شود؟ دولت اگر بنا است از بخش خصوصی خرید خدمت کند آن‌وقت  باید در تعرفه‌گذاری این بخش هم مشارکت کند. ما هیچ‌گونه حمایتی از بخش خصوصی نداریم و بخش خصوصی را در معرض ورشکستگی قرار داده‌ایم. اگر تعرفه‌ها واقعی باشد بازار رقابتی بوجود می‌آید. ایران از نظر پزشکی در منطقه حرف برای گفتن دارد. اما 5 سال دیگر معلوم نیست. ما نمی‌توانیم دستگاه‌های سونوگرافی، ام آر ای و دستگاه‌های آزمایشگاهی بخریم. چون کلاً نظام سلامت چهارچوب درستی ندارد. به دلیل عدم اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع و پرونده سلامت کنترل هزینه نداریم و در کنارش خدمات با تعرفه پایین ارائه می‌شود. اگر دولت از بخش خصوصی خرید خدمت نمی‌کند، باید در تعرفه‌گذاری خدماتش هم دخالت نکند. در حالی که خرید خدمت دولت از بخش خصوصی با قیمت تمام شده خدمات بسیار تفاوت دارد. اگر بیمه‌ها توان ندارند، اعلام کنند که بیمه دولتی هستیم و نمی‌توانیم از بخش خصوصی خرید خدمت کنیم.
آقای دکتر !گاهی اوقات بخش دولتی نیز می‌گوید؛ تعرفه‌گذاری خدمات بویژه در جزء حرفه‌ای به صرفه نیست و برای همین هم اعضای هیأت‌های علمی از بخش دولتی خارج می‌شوند. نظر شما راجع به تعرفه‌گذاری در بخش دولتی چیست؟
وقتی هزینه‌های تمام‌شده خیلی بالا و پرداختی بسیار کم باشد عملاً بیمارستان‌های دولتی را هم ورشکست می‌کنیم. در بخش دولتی یا باید اجازه دهیم قیمت تمام شده اجرا شود یا یارانه بدهیم که قسمت دوم مهم‌تر است. نباید بخش دولتی به مردم فشار بیاورد، بلکه باید با دادن یارانه به مراکز درمانی از مردم حمایت کنیم.
وزارت بهداشت به عنوان ارائه‌دهنده خدمت همیشه با خریداران خدمت یعنی سازمان‌های بیمه‌گر بر سر تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی، پرداخت بموقع مطالبات و کسورات اختلاف دیدگاه اساسی داشته است. به اعتقاد شما آیا سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان خریداران خدمت در پرداخت مطالبات کوتاهی می‌کنند یا نه منابع مالی بیمه‌ها کم است و نمی‌توانند آن‌طور که باید پرداخت از جیب بیماران را کم کنند؟
 طی این سال‌ها انباشت مطالبات زیاد شده است. ما مردم خیلی مظلومی داریم.  چون قوانین و مقررات وجود داشته ولی اجرا نشده است. قرار بود همه مردم را بیمه کنیم. آیا بیمه کردیم؟ خیر. قرار است سهم پرداخت بیمه‌ها در خدمات هزینه‌های سلامت 70 درصد باشد ولی بیمه‌ها می‌گویند: «ما پول نداریم». سازمان‌های بیمه‌گر این را باید به مردم بگویند که گرچه شما بیمه هستید ولی نمی‌توانیم 70درصد هزینه‌های شما را بدهیم. قانون گفته بدهید، ولی ما تا حالا ندادیم و نمی‌توانیم هم بدهیم. آیا همه ما چه به عنوان وزارت بهداشت و چه خریداران خدمات و بیمه‌ها دنبال حفظ منابع هستیم و نمی‌خواهیم خدمات القایی اتفاق بیفتد؟ بله. اما لازمه‌اش خیلی ساده است؛ اجرای پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و خدمات کنترل شده با استفاده از نظام آی‌تی. درحالی که ما تعلل و کوتاهی کردیم. دولت‌ها یکی پس از دیگری آمدند و به تکالیف و اسناد بالا دستی عمل نکردند. برای همین هم بیمه‌ها می‌گویند پول نداریم و از طرفی دولت هم می‌خواهد خدمات را ارزان بخرد. بنابراین کیفیت خدمات پایین می‌آید و خدمات القایی بیشتر شده و روز به روز این کلاف پیچیده‌تر می‌شود. دولت‌ها میزان درصد افزایش منابع مالی بیمه را بسیار کم می‌بینند. در حالی که سلامت برای مردم مهم‌ترین فاکتور است. ما کجای این حرف را باور کنیم؟
شما چه راه حلی برای باز شدن گره کور اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع به جهت صرفه‌جویی در هزینه‌ها و کاهش خدمات القایی دارید؟
راه‌حل این است که به قوانین رجوع کنیم. قانون می‌گوید: «خدمات باید در نظام سلامت تعریف شود. یعنی گایدلاین باشد تا بتوان خدمات القایی را کنترل کنیم. این گایدلاین‌ها وجود ندارد. در عوض نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی یک چیزی به نام نسخه الکترونیک سلامت وضع می‌کنند که بیمه‌ها را ملزم می‌کنند که از یک زمانی حق خرید خدمت بجز از طریق نسخه الکترونیک ندارید. ببینید در سوئد 14 سال طول کشید تا نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت اجباری شود. در حالی که ما فکر می‌کنیم یک‌شبه می‌توانیم آن را اجباری کنیم و اطلاعیه می‌دهیم. اینها حرف غیرکارشناسی است. ما می‌گوییم آماده‌ایم به اجرای پزشک خانواده کمک کنیم. چون از طریق پزشک خانواده می‌فهمیم منابع کجا هزینه می‌شود و پزشک عمومی به نام پزشک خانواده جایگاه پیدا می‌کند. از طرفی باید بر‌اساس پرونده سلامت حرکت کنیم. هر ایرانی باید پرونده سلامت داشته باشد ما هم معتقدیم که منابع نظام سلامت باید حفظ شود اما نه در قالب خرید خدمت ارزان و با کیفیت بسیار پایین بلکه برعکس. یعنی یک فرد بیمه شده باید سرش را بالا بگیرد و به مرکز درمانی برود و خدمت دریافت کند نه اینکه دفترچه بیمه در جیبش باشد که به درد نمی‌خورد. چرا بیمه بی‌ارزش شده است؟ چرا خدمات بی‌ارزش شده است؟ چون دولت‌ها به وظایف خودشان به درستی عمل نکرده‌اند.
راه برای اصل اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک همراه با اصلاحاتی است. برای مثال می‌گوییم؛ مراکز درمانی و پزشکان مجبورند نسخه الکترونیک را ثبت کنند. به بیمه می‌گویی مجبوری از فلان تاریخ هیچ خرید خدمتی را بدون نسخه الکترونیک انجام ندهی. معتقدیم اجرای نسخه الکترونیک قدمی رو به جلو برای کنترل و حفظ منابع نظام سلامت است اما حرف ما این است چرا یک شبه می‌خواهید نسخه‌نویسی الکترونیک اتفاق بیفتد؟ چرا اجبار می‌کنید؟ در حالی که می‌توانید تشویقی عمل کنید. یعنی اگر مدتی از روش‌های تدریجی و تشویقی برای اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک استفاده کنیم بهتر است. همه جای دنیا این کار را کرده‌اند و نباید بخواهیم چرخ را از اول اختراع کنیم بلکه باید ببینیم دنیا به چه مسیری رفته است. ما می‌گوییم برای حفظ منابع به بیمه‌ها کمک می‌کنیم تا هم اتلاف منابع و هم خدمات القایی کم شود و از طرفی منابع پایدار برای بیمه‌ها در نظام سلامت تعریف می‌شود چون بیمه خریدار خدمت است.
یکی از انتقادات شما به نسخه‌نویسی الکترونیک این است که امنیت اطلاعات بیماران و داروهای مصرفی‌شان در فرایند نسخه‌نویسی الکترونیک حفظ نمی‌شود؟حتی چندین بار به وزیر بهداشت سابق در این‌باره نامه زدید. بفرمایید به دلیل کثرت اپلیکیشن‌های شرکت‌های خصوصی آیا محرمانه بودن اطلاعات بیماران حفظ می‌شود؟
جواب خیر است. من به مردم می‌گویم اگر به مرکز درمانی و پزشک مراجعه کردید و برای شما نسخه الکترونیک نوشت، اطلاعات شما در اختیار شرکت‌های غیر از بیمه‌ها قرار دارد. چون بیمه‌ها ساختار ندارند، سامانه‌های بیمه اشکالاتی دارد. لذا بیمه‌ها به شرکت‌های حد واسط اجازه داده‌اند تا این کار را انجام دهند. این یعنی اطلاعات بیماران در اختیار شرکت‌های حد واسط قرار گرفته است. در کجای دنیا این اتفاق افتاده است؟ در اروپا قانون وضع کردند چون نسخه و پرونده چالش مهم دارد و آن حقوق افراد است، نباید اطلاعات سلامت مردم درز کند. نباید کسانی بفهمند که مردم چه بیماری‌هایی دارند. الان دسترسی به این اطلاعات آزاد است. این مشکل حقوقی بسیار بزرگی برای کشور خواهد شد. من نگرانم این پرونده و نسخه‌نویسی تعطیل شود درحالی که ما دنبال اصلاح هستیم. چون اگر تعطیل شود، حساب کتاب در نظام سلامت ایجاد نمی‌شود. این حقوق توسط بیمه نقض شده و قانونگذار این را ندیده است و ما هیچ ابزار قانونی نداریم. یعنی قانونی وضع کرده‌ایم که زیرساخت ندارد.
حفظ اسرار و محرمانگی اطلاعات بیماران از طریق اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک یکی از مباحث مهمی است که شما بدان تأکید دارید. این در حالی است که علاوه بر اینکه سازمان‌های بیمه گر سامانه‌های مختلفی را از طریق خرید خدمت از بخش خصوصی برای اجرای این برنامه تعریف کرده‌اند همچنین به تازگی شاهد این هستیم که دانشگاه‌های دولتی نیز در حال نصب این اپلیکیشن‌ها با پلتفرم‌های مختلف برای استفاده از سامانه‌های ثبت بیمه‌ها هستند. چرا نباید شرکت‌های خصوصی به حریم اطلاعات بیماران دسترسی داشته باشند؟
به اعتقاد بنده این جنایت است. پلتفرم‌فروشی باعث شده اطلاعات بیماران درز کند. پزشک را در مقابل مردم قرار داده است. عملاً کسانی که آسیب می‌بینند مردم هستند. ما با چندین جا مکاتبه کرده‌ایم که اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک باید پیوست حقوقی و اخلاقی می‌داشت. در همه جای دنیا پیوست اخلاقی و حقوقی می‌نویسند و ارائه‌دهنده خدمت و بیمه‌ها به اصول اخلاقی متعهد می‌شوند. ولی واقعیت این است الان نسخه نوشته می‌شود و از طریق این شرکت‌ها اطلاعات بیمار و دارو به دست شرکت‌ها می‌افتد که گاهی هم اس‌ام‌اس می‌دهند متفورمین شرکت... را مصرف کنید. اینها از کجا فهمیدند که فلان بیمار متفورمین می‌خورد؟ این یعنی نقض حقوق شهروندی. بیمه‌ها باید مجوز 17درصد شرکت‌های خصوصی را لغو کنند، چون تخلف است و حقوق شهروندی زیر سؤال رفته است. دادن این اختیار به شرکت‌های خصوصی اشتباه است. تأمین اجتماعی و بیمه سلامت سیستم‌های‌شان یکپارچه نیست. یک شرکت این دوتا را با هم ادغام می‌کند و یک سامانه تعریف می‌کند. چرا نباید بیمه‌ها خودشان این کار را انجام ندهند؟

دکتر محمد رازی
  قائم مقام نظام پزشکی  تهران بزرگ
تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی شامل دو جزء فنی و حرفه‌ای است. جزء فنی بخشی از تعرفه‌ها است که شامل حقوق پرسنل، خدمات ارائه شده در بیمارستان، تجهیزات و لوازم مصرفی پزشکی و... است. جزء حرفه‌ای تعرفه‌ها نیز مربوط به خدمات پزشکان و کادر پزشکی است که این مبلغ به‌عنوان حق‌الزحمه کادر پزشکی پرداخت می‌شود.
در بخش دولتی طبق قانون اساسی، درمان رایگان است که البته در شرایط فعلی این گونه نیست، چرا که بیمارستان‌های دولتی مجبور شده‌اند خودشان مخارج‌شان را تأمین کنند و جالب است قسمتی از هزینه‌ها را که بیمارستان نمی‌تواند از مریض دریافت کند به برداشت هزینه‌ها از دستمزد کادر پزشکی روی می‌آورد. بیمارستان‌های دولتی قسمت مهمی از مخارج‌شان را از طریق برداشت از کارکرد پزشکان و کادر پزشکی تأمین می‌کنند و راضی کردن مردم به این روش غیرقانونی و غیراخلاقی است.
در بخش خصوصی، بیمارستان‌های خصوصی باید همه هزینه‌های مربوط به تأمین تجهیزات و پرداخت حقوق کادر و پرسنل و هزینه‌های جاری را از تعرفه پزشک متقبل شوند. درخصوص خدمات ارائه شده در مطب‌ها نیز همین گونه است که علاوه‌بر اینکه ارائه خدمت توسط پزشک یا پیراپزشک ارائه می‌شود و جزء حرفه‌ای تعلق می‌گیرد یک جزء فنی هم دارد. مخارجی از جمله اجاره مطب و پرداخت حقوق کادر اداری و... جزء فنی مطب محسوب می‌شوند ولی تاکنون از پرداخت جزء فنی مطب چشم پوشی شده است.
تمامی حکومت‌ها به‌دنبال این هستند که مردم‌شان از سلامت کافی و کم خرج برخوردار باشند. حاکمیت ما نیز به‌دنبال این است که سلامت مردم تضمین شود ولی مسئولان از جیب پزشکان هزینه می‌کنند. اگر در کشورهای دیگر خرج ویزیت و دستمزد خدمات پزشکی بالاست به این دلیل است که آنها به این نتیجه رسیدند که راضی نگه داشتن این قشر تضمین کننده سلامت مردم است همان‌طور که راضی نگه داشتن معلم شکوفایی آموزش و پرورش را به‌دنبال خواهد داشت.
کسانی که تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی را انجام می‌دهند باید بدانند با تعرفه‌های ناعادلانه به سلامت مردم خیانت می‌کنند البته اینها تعمدی و از قصد نیست بلکه ناشی از عدم آگاهی برخی مسئولان و هوچی‌گری‌های معدودی افراد نیازمند مطرح کردن خود است که حرف‌شان را با این روش به کرسی می‌نشانند. این هوچی گری‌ها به‌طور مستقیم به بهداشت و درمان مردم آسیب می‌زنند.
ما در پزشکی چیزی جز عدالت اجتماعی نمی‌خواهیم. در هیچ جامعه‌ای قیمت ارائه خدمات بسیاری از مشاغل شریف دیگر از جمله مکانیک اتومبیل، آرایشگری و... تعرفه‌هایش بالاتر از پزشکی نیست. در جوامع مترقی تعرفه ویزیت پزشک حداقل 15 برابر تعرفه این حرفه‌های محترم است درحالی که در ایران تعرفه پزشکی پایین‌تر از تعرفه این مشاغل است. ما به‌عنوان گروه بزرگی از جامعه که مسئولیت مهمی بر گردن ماست به‌دنبال عدالت اجتماعی در کارکرد خودمان در بخش دولتی و خصوصی هستیم.
دولت‌ها از بخش خصوصی به‌عنوان سوپاپ اطمینان یا وی‌آی‌پی بخش دولتی استفاده می‌کنند. به‌عنوان مثال اگر کسی از خدمات بخش دولتی ناراضی است بلافاصله به بخش خصوصی می‌رود و با نرخ بالاتر از نرخ بیمارستان دولتی اما در کل نرخ نسبتاً پایینی این خدمات را می‌گیرد و همین باعث می‌شود اعتراضی به پایین بودن کیفیت خدمات بخش دولتی نشود، ضرر مهم‌تر اینکه بخش دولتی رشد نمی‌کند چون مردم به جای اعتراض برای اصلاح بخش دولتی، بلافاصله به سمت بخش خصوصی می‌روند. در چنین شرایطی کسی اعتراضی هم نمی‌کند و این باعث تنبلی و پایین بودن کیفیت خدمات دولتی خواهد شد.
به هر حال از هر طرف به قضیه تعرفه‌های ناعادلانه ارائه خدمات پزشکی نگاه کنیم متوجه می‌شویم موضوع نه کارشناسی و نه عاقلانه و نه به نفع سلامت مردم است.
امیدوارم مسئولان محترم نظام و دولت جدید این مسائل را جدی‌تر بگیرند و کارشناسی‌های انجام شده با بنیان‌های اساسی اسلامی و تاریخی ما یا بنیان‌های جهانی هماهنگ باشد.